膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是导致成年人（尤其是60岁以上的里面老年人）糖尿病最相似的类型，左右占糖尿病症候群的20%~37%。其里面，左右1/3的患儿最终会发展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。得病赴援及化疗在新泽西州，MN的得病赴援左右为1200万/每年，易得病年长为50-60岁，男女比例左右为2:1。PMN在新泽西州黑人里面最为相似，其次为亚洲人、黑人和西班牙人。在MN患儿里面，有75%~80%为原发性膜性糖尿病（PMN）,剩下20%~25%为继发性膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身自身免疫疾病，化疗时，应将先检验患儿有否有促PLA2R / THSD7A血清，若为阳性，则患儿为活动性PMN；若为阴性，则只需烟熏染色检验促PLA2R / THSD7A，若烟熏染色看单单为阳性，则为非活动性PMN。它的诊断表现相似为糖尿病症候群，炎症的特性是大肠小球基膜单单现多数钉突（嗜银染色），大肠小球毛细血管内层的上皮细胞核下有沉积物，促原尿＞3.5 g/d和高脂血症。免疫荧光可见IgG及C3，其里面IgG1和IgG4高表达。在年长大于60岁的患儿里面有20%在3年中才会化疗单单癌症。化疗PMN，IST设计方案为首选传统的PMN化疗工具从单纯的支持性护理开始，其里面包括控制腹水、化疗高血脂症、控制水肿、低促原饮食等。直到患儿促PLA2R／THsD7A血清水平升高，尿促原＞3.5g/24h，有糖尿病症候群的并发症，经过6个同月支持性化疗而尿促原并未增加时，则应将考虑积极化疗。化疗PMN的设计方案分为免疫抑制作用化疗（IST）和联合行动药物。现今，将经6个同月的支持化疗后的患儿分为3类，即低风险（尿促原＜4g/天，大肠小球大肠小球赴援GFR牢固）、里面度风险（4-8g/天，GFR牢固）或预防性（＞8g/天，GFR自孔径降低30%）。其里面，大多数预防性患儿建议进行IST化疗。为了让化疗设计方案前要充分剔除继发性环境因素，具体PMN的病因化疗，同时评估患儿对不同化疗的风险，再一为患儿为了让最合适的化疗设计方案（图1）。图1. PMN的化疗与化疗免疫抑制作用剂一般分为五类，分别为皮质类固醇、钙调神经系统天冬氨酸抑制作用剂（CNIs）、促细胞核增值类固醇、爬行动物雷帕霉素靶促原抑制作用剂（mTORi）及生物性免疫抑制作用剂。在EAU概要里面，举荐采用CNI（优先为了让他克莫司）、霉酚酸类制剂、皮质激素和一种免疫诱导剂（巴里呼单促或者促骨髓细胞核球促原）作为预防措施大肠移植后排斥的初始药物设计方案。其里面，他克莫司具有很好的效果，故在EAU概要及KDIGO概要里面均举荐为CNI一线药物。钙调神经系统天冬氨酸是T细胞核活化、凋亡、分化和造成特异性的重要限速酶。该类固醇可以抑制作用钙调神经系统天冬氨酸的活性，从而阻断T细胞核活化和特异性（主要是IL-2）造成。除应将用于移植手术则有，CNIs也可用于非移植手术领域。在化疗原发性膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可基本上化疗也可与低血糖联用，可降低反应将赴援、增加尿促原及大肠功能人员伤亡，同时降低PMN患儿促PLA2R血清水平。与细胞核药剂来得，CNIs的优势在于其更低的感染及发生赴援，以及不联用时基本上化疗也很好。在征状方面，CSA相似的征状与TAC相似，主要有高腹水、高尿酸、大肠毒性、肝毒性及等，但TAC相对相对来说较轻，该药较多见高血糖。除降低促PLA2R血清水平则有，CNIs类固醇能直接牢固躯细胞核肌动促原骨架，从而增加促原质大肠小球。在炎症性/化疗失败、之前炎症性在体内血糖累积36g，已经没有耐受细胞核药剂或单单现骨质疏松症的PMN患儿里面，应用于CNIs可在12个同月内使80%的患儿达到完全大大降低或部分大大降低。更有研究表明，TAC联合行动持续性化疗PMN，比炎症性联合行动持续性更能使患儿获益。KDIGO概要也具体指单单，如果原发性膜性糖尿病患儿不能容忍持续性和/或炎症性的副作用，或普遍存在药物迷信，举荐CNI作为原发性膜性糖尿病的替代化疗设计方案（二线药物）。诊断应将答及预后那么，PMN化疗后诊断应将答反应将分为哪些呢？对于无症状的PMN患儿大多重大突破，通过保守化疗，部分患儿可自行大大降低。尿促原的导致相对与其预后就其，大量促原尿及促原尿不易大大降低是预后不顺的关键一般说来。同时，检验促PLA2R血清对患儿化疗至关重要，促PAR2R血清阴性的PMN患儿对免疫抑制作用化疗反应将较好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
